<별첨 서식>

대한민국학술원상 수상자 선정을 위한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

대한민국학술원은 학술원상 수상자 선정을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용‧제공 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 현직, 연락처, 주소, 학력, 경력, 상훈	학술원상 수상자 선정 및 사업목적에 따른 수상자 홍보 등에 활용	영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학술원상 수상자 선정에 제약을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    ( □예,  □아니오 )

년      월      일

본인(피추천인)       성명                  (서명 또는 인)

대한민국학술원회장 귀중