[별지1] 신청서

블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 신청서

신청 유형	□ 블록체인	□ 핀테크

1. 기업개요

기업명								법인번호
대표자명								사업자번호
대표자생년월일								설립일자
대표 전화번호								Fax
본사주소
홈페이지								대표 E-mail
주요사업
주요제품/서비스 소개(30자 이내)
상시종업원수	총 원		사무직			기술직									기 타
						연구소 연구원					일반 기술직
경영 규모 (백만원)	결산기준			총자산			자본총계			납입자본				매출액		당기순이익
실무자연락처	성명/직위				/				E-mail
	전화번호								휴대폰번호				010-0000-0000

2. 주요사업 및 핵심기술

주요사업부분	핵심 기술명	주요제품 및 서비스명	매출구성비(%)

3. 매출 현황                                         (단위 : 백만원)

제품/상품명	분기별 매출현황(부가세 신고기준)
	직전년도(2021년)				당해연도(2022년)
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4
합 계

주요 매출처(부가세 신고 상위 거래업체와 일치)
기업명	사업자등록번호	거래금액 (2022년 기준)	거래기간 (년)	거래품목
동업종 주요업체/경쟁업체 상호(1∼2개 업체)

4. 기술 관련 현황                                       (단위 : 건)

기술개발실적	□ 해당없음	개발실적( )건, 상용화실적( )건, 국가연구개발과제 개발실적( )건
지식재산권	□ 해당없음	특허권 등록 ( )건, 특허권 출원 ( )건, 실용신안권 등록 ( )건, 상표권 등록 ( )건, 디자인권 등록 ( )건, 프로그램저작권 등록( )건
기술인증	□ 해당없음	기술인증 ( )건 - 인증명 :

기술개발연구부서 현황
구분 (체크)	기업부설연구소 (산업기술진흥협회)	연구개발전담부서 (산업기술진흥협회)	기술개발부서	미보유
	( )	( )	( )	( )
설치일자	년 월 일	연구원수		명

상기 작성내용은 사실과 다름이 없으며,

블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 신청서를 제출합니다.

2023년    월    일

대표자 :            (인)

한국인터넷진흥원장 귀하

[별지2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 신청서, 기술사업계획서에 기재되는 모든 인원들에 대해 작성 후 스캔하여 PDF 파일로 제출

(실무자연락처, 경영진 및 기술책임자 등 신청서에 기재된 모든 인원 포함)

회 사 명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국인터넷진흥원의 ‘블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원’에 대한 신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 사업의 선정평가 및 운영, 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 및 기술사업계획서 상에 기재하는 개인정보 - [별지1] 신청서 내 개인정보 항목 - [별지3] 기술사업계획서 내 개인정보 항목 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ㅇ (제3자 제공목적) 블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 및 정부·국회 등의 자료제출 요구 ㅇ (제공받는자) 정부(과학기술정보통신부 등), 국회, 수행기관 ㅇ (제공하는 개인정보 항목) 블록체인, 핀테크 기술특례상장 컨설팅 지원 신청관련 서류 마. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음 ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2023년 월 일 한국인터넷진흥원장 귀하

[별지3] 기술사업계획서

	기술사업계획서

◈ 기술평가 신청기술
	기술･사업명칭
	주요제품
	표준산업분류 (10차)

기업명 :       OOO       (인)

대표자 :       OOO       (인)

주식회사 OOOOOOO

※ 앙식·표는 변경·삭제 불가(표 행 추가 가능, 해당 없을 시 공란 유지), 사진(이미지)·표 추가 가능

※ 본문 작성 시, ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 내용을 작성하여 제출

□ 기업 연혁

연	월	연혁 (설립, 증자, 투자유치, 대표자･상호･업종 변경, 이전, 수상, 인증획득 등)

□ 주요 기술사업 개요

주요 기술명												개발 방법			□단독 □공동
주요 기술개요 요약 (5줄 이내)
개발(예정)기간	0000년 00월～0000년 00월					개발소요자금		000백만원			제품화여부				□여 □부
기술개발방법	□자체개발		□공동개발							□기술이전(매수)					□기업인수합병
			□타기업	□대학			□연구소		□기타
권리구분	□특허권 □실용신안권 □프로그램저작권 □기타 ( )							진행단계			□개념정립/설계 □연구개발 □시제품 제작/평가 □상용화 단계
권리상태	□출원 □등록
등록(출원)번호
최종 권리권자	기업명/ 성명				법인등록번호/생년월일)								관계

기술의 완성도

1. 기술 진행 정도

(현재 기술 버전, 진행단계, 개발기간, 개발실적 등 기술 진행 정도 작성)

핵심기술 진행단계	□개념정립/설계		□연구개발		□시제품 제작/평가		□상용화 단계
개발(예정)기간		0000년 00월～0000년 00월		추가 기술개발 기간		0000년 00월～0000년 00월

(단위 : 건)
기술상용화실적		국가연구개발과제 기술개발실적		기술개발실적

(단위 : 백만원)
구분	기술/제품 명	개발기간	관련 매출	국가연구과제	발주 공공기관명
		0000.00-0000.00	000,000
		0000.00-0000.00	000,000

2. 기술의 신뢰성

(기술 수상, 인증, 기술 신뢰성 보유 기관의 시험결과, 라이센스 판매 실적 등 기술의 신뢰성 작성)

수상실적		인증실적

수상명	수상일	수상기관	비고
	0000.00.00
	0000.00.00

인증명	인증일	인증기관	비고
	0000.00.00
	0000.00.00

3. 기술 자립도

(기술의 원천성, 내재화 수준 등 기술 자립도 작성)

기술개발방법	□자체개발	□공동개발				□기술이전(매수)	□기업인수합병
		□타기업	□대학	□연구소	□기타

기술의 경쟁우위도

1. 기술의 차별성

(유사 기술과의 차별성 및 차별화 수준, 정부 혁신 기술 육성 정책 반영 등 기술의 차별성 작성)

2. 기술의 모방난이도

(지식재산권, 해당 기술과 유사 기술 개발 시 소요시간･비용, 기술격차 등 기술의 모방난이도 작성)

2-1. 지식재산권 보유현황

(단위 : 건)
특허	등록		실용신안	등록
	출원			출원
상표권 등록			디자인권 등록
프로그램 저작권 등록			기타

구분	국가	등록/출원번호	등록/출원일자	기술명	비고

3. 기술의 확장성

(핵심 기술의 표준화 가능성, 타산업/기술 확장 등 기술의 확장성 작성)

기술개발 환경 및 인프라

1. 연구개발 활성화 수준

(연구개발비중, 연구개발 관리, 연구조직 및 인력현황, 인프라 보유현황 등 연구개발 활성화 수준 작성)

1-1. 연구개발비 투자액

(단위 : 백만원)
2020년	2021년	2022년	2023년(예정)	2024년(예정)

1-2. 기술개발 전담조직 및 인력현황

전담조직	□기업부설연구소 (산업기술진흥협회등록)				□기술개발전담부서 (산업기술진흥협회등록)					□기술개발연구실 (기업자체운용)
설치일자							연구원 수
담당분야		직 위	성 명	연령		최종학교 및 전공		입사년월			보유 대표자격증	해당 기술분야 근무년수

1-3. 개발 장비 및 설비 인프라 보유현황

(단위 : 백만원)
용도 (개발/운영)	시설 및 연구기자재 명	수량(개)	장부가액	비고
합 계

2. 경영진의 전문성

(경영진 몰입도, 학력, 경험 등 경영진의 전문성 작성)

2-1 대표자(CEO)

성명		생년월일		입사년월				동업계 종사기간
학력	기간		학교명		전공		학위			학력현황 (졸업/수료/재학)
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
주요경력	기간		근무처		근무처업종		담당업무			최종직위
	0000년00월 - 현재
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
연구개발 및 사업화 실적	개발과제명 및 내용		근무처		실시기간		사업규모 (소요자금)		비 고 (사업화현황 등)
보유 자격증 및 수상경력 등

2-2 최고기술경영자(CTO)

성명		생년월일		입사년월				동업계 종사기간
학력	기간		학교명		전공		학위			학력현황 (졸업/수료/재학)
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
주요경력	기간		근무처		근무처업종		담당업무			최종직위
	0000년00월 - 현재
	0000년00월 - 0000년00월
	0000년00월 - 0000년00월
연구개발 및 사업화 실적	개발과제명 및 내용		근무처		실시기간		사업규모 (소요자금)		비 고 (사업화현황 등)
보유 자격증 및 수상경력 등

3. 기술인력 등 관리체계

(기술인력 및 기술 유출 방지, 보안 등 기술인력 등 관리체계 작성)

목표시장 잠재력
			(단위 : 백만원)
연도별		2021년도			2022년도	2023년도(예상)	유사한 사업을 영위하는 상장기업명
시장	국내	000백만원			000백만원	000백만원
규모	해외	000백만원			000백만원	000백만원
1. 목표시장의 규모 및 성장성 (목표 시장 국/내외 규모, 성장율 등 목표시장의 규모 및 성장성 작성) 2. 목표시장의 특성 (목표 시장의 경쟁현황, 점유율, 법적규제 등 목표시장의 특성 작성)

주요 제품/서비스의 사업화 수준

1. 사업모델 수립 수준

(타겟, 고객, 수익창출 방법 등 사업모델 수립 수준 작성)

2. 자본조달 능력

(자금조달 현황, 계획 등 자본조달 능력 작성)

2-1. 투자유치 현황

(단위 : 백만원)
기간	투자금액	투자자 현황(기업, 개인)

3. 생산 및 품질관리 역량

(생산 및 품질관리 인력현황, 향후확보계획, 프로세스 등 생산 및 품질관리 역량 작성)

3-1. 서비스 개발 및 운영 등 인력확보계획

(단위 : 명)
구분	현재인원 (신청일현재)	추가 소요인원		확보방안
		2023년도	2024년도
사무･영업직
연구･개발직
기타
계

4. 판매처 확보 수준

(판매처 수, 비중, 판매처 확보 계획 등 판매처 확보 수준 작성)

4-1. 주요거래처

(단위 : 백만원)
구분	상 호 (사업자등록번호)	연간거래액	전화번호	거래기간	구분	상 호 (사업자등록번호)	연간거래액	전화번호	거래 기간
				0년					0년
	( - - )					( - - )
매					매
	( - - )					( - - )
					입
출	( - - )					( - - )
					처
	( - - )					( - - )
처						계		약 0개업체
	( - - )
					외
	( - - )				주
					가	( - - )
	( - - )				공
	계		약 0개업체			( - - )
						계		약 0개업체

주요 제품/서비스의 시장 경쟁력

(단위 : 백만원)

판매계획	제품명 (상품명)			전년도 실적		2023년도			2024년도			2025년도
						내수	수출		내수	수출		내수		수출
	당해기술 사업관련
	기 타
	계
경쟁력	1. 제품/서비스의 우수성 (가격, 편의성, 등 주요 제품/서비스의 우수한 점을 작성) 2. 제품/서비스의 시장 점유 수준 (주요 제품/서비스가 현재 시장에서 차지하고 있는 규모 등 점유 수준 작성) 2-1. 국내 시장 판매 판매 전략 (주요 제품/서비스의 국내 점유율 확보 전략) 2-2. 해외 시장 판매 전략 (주요 제품/서비스의 해외 점유율 확보 전략) 3. 제품/서비스의 확장 가능성 (주요 제품/서비스가 타 산업 분야와 융합 등 확장 가능성 작성)
마케팅	전담팀(조직)보유여부				전담팀(조직)명						전담인력수

□ 향후계획

2023년도	2024년도	2025년도
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