접수번호	(공란)

「영세 중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」컨설팅 신청서
회사개요	기업명			대표자
	소재지	법인등기부등본상의 본점 소재지 기재 (전화)
	설립일자	법인등기부등본의 법인 설립 등기일 기재
	기업형태	□법인 □개인 □기타		사업자등록번호	- -
	주요 생산품	예) DB암호화제품, 구간암호화제품 등
	기관 현황 파악 ※ 최근 결산년도 기준	업종 및 분류부호	업종 : 분류부호 : ‘통계법’ 제22조에 따라 통계청장이 고시한 한국표준산업분류에 따름
		상시근로자수	월평균 인원(최근 결산년도 기준)
		매출액	기업회계기준에 따라 작성한 손익계산서상 매출액(최근 결산년도 기준)
		자본금	자본금 + 자본잉여금(최근 결산년도 기준)
		자산총액	(최근 결산년도 기준)
	실무 담당자	(직위)		연락처	휴대전화 :
					E-mail :
신청내용	보안수준	□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4
	운영체제	□ Windows □ Linux □ Unix계열 □ Android □ iOS □ 기타
	암호모듈 개발형태	□ 소프트웨어 □ 펌웨어 □ 하드웨어
「영세 중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」컨설팅 대상기업으로 선정되고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청사 대표이사 (직인) 한국인터넷진흥원장 귀하
<제출서류> 1.「영세 중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」컨설팅 신청서 2. 기관 증빙 자료 - 사업자등록증명원 1부(국세청 홈텍스에서 발급) - 최근 결산년도 재무제표증명원(국세청 홈텍스에서 발급) 3. 기타 증빙자료 사본 1부(유망중소기업인증, 특허권, 프로그램등록인증, 암호 인력 이력사항 등) ※ 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

※ 암호모듈검증을 받지 않은 기업 대상으로 진행되는 지원사업이므로 신청에 유의해주시길 바랍니다.

Ⅰ. 일반 현황

1. 회사 연혁

년 월	주요내용
.
.
.

		작성요령
o 설립, 대표자․상호․업종 변경, 이전 등 기업의 주요 사항을 기재

2. 관계(관련) 회사

업체명 (대표자)	사업자등록번호	사업 개시일	소재지	주생산품	소유지분 (%)
		. .
		. .

		작성요령
o 관계 회사는 동일인이 당해 회사의 발행주식(의결권이 없는 주식 제외) 총수의 100분의 30 이상을 소유하는 경우로 최대 출자자인 회사는 당해 회사의 경영에 대해 상당한 영향력을 행사하고 있다고 인정되는 회사 o 자회사 또는 계열 기업 등 지분출자 관계에 있는 회사를 모두 기재

3. 암호 관련 인력 보유 현황

이름	입사일	경력사항	비고

		작성요령
o 신청사에 소속된 암호 관련 인력 보유 현황을 작성 o 필요 시 암호 인력에 대한 세부 이력사항을 별도로 작성하여 제출 o 컨설팅 시, 전담 인력은 비고란에 ‘전담’으로 작성 ※ 전담 인원은 최소 두 명 필요

Ⅱ. 컨설팅 지원 대상 암호모듈 현황

1. 암호모듈 검증 대상 개요

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈 개발 현황(기획, 개발 중 등)을 구체적으로 작성 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈에 대한 형태 및 특성을 기재 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈의 대상 운영체제를 기재 o 암호모듈 내 포함된 검증대상 암호알고리즘 목록 등을 작성

2. 암호모듈 개발환경 구축 현황

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하는 중이거나 개발예정인 개발환경에 대한 현황 작성 o 물리적 개발 공간, 개발 언어, 형상관리 방법 등을 서술

3. 암호모듈 검증 컨설팅 지원 필요성

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하고 검증을 준비하면서 컨설팅 지원이 필요한 이유

4. 암호모듈 검증 결과 활용 계획

o

		작성요령
o 암호모듈 검증 컨설팅 지원을 통하여 개발된 암호모듈 및 검증을 위한 제출물 등의 활용 계획

□ 신청 시 유의 사항

- 신청업체는 본 신청서 뒤에 첨부된 ‘[ 양식1 ] 개인 및 기업정보 수집·이용 동의서’를 작성하여 신청서와 같이 제출

※ 컨설팅 진행 도중 제공해야하는 정보 및 한국인터넷진흥원 내부에서 사업결과 분석 및 향후 사업 개선을 위한 데이터로 활용하기 위한 설문조사에 응함에 대한 내용이 포함되어 있음

신청서 뒤에 첨부된 ‘[ 양식2 ] 컨설팅 이행 계약서’, ‘[ 양식3 ] 보안 확약서’는 수혜업체로 선정되었을 경우 제출

- 신청서 뒤에 첨부된 ‘[ 양식2 ] 컨설팅 이행 계약서’는 수혜업체가 컨설팅이 원활히 진행되기 위한 최소한의 이행 요건이 작성되어 있음

- 신청서 뒤에 첨부된 ‘[ 양식3 ] 보안 확약서’는 수혜업체 및 컨설팅 수행업체 간 컨설팅 수행 과정 및 종료 후 기밀 사항, 기밀 정보들에 보안사항을 준수한다는 서약서

[ 양식1 ] 개인 및 기업정보 수집·이용 동의서

개인 및 기업정보의 수집·이용 동의서

한국인터넷진흥원에서 시행하는 「영세·중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」사업 참여 및 암호모듈검증 제도와 관련하여 귀 기관이 본의 개인 정보 및 기업 정보를 수집·이용하거나 제 3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조 제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 기관이 본인의 기업정보 및 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	영세·중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원 및 선정 자격 부여, 컨설팅 시 만족도/이해도 조사, 컨설팅 종료 후 사업의 효과성 결과 분석을 위한 정보의 통계적 활용 등
수집·이용 항목	▶ 필수적 정보 : ■ 개인 식별 정보(성명, 연락처, 이메일 등) ■ 기업 기본 정보(업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소 등) ■ 암호모듈 구성 정보(설계서, 소스코드, 라이브러리 등) ■ 컨설팅 지원 효과 산정 정보(연도별 인력, 투자, 매출, 판매처 현황 등 증감 정보) ▶ 선택적 정보 : 개인식별정보 외에 제공한 정보 ■ 특허□저작권□제품 출원, 등록건수 등 사업 참여를 위해 본인이 제공한 관련정보 등
수집·보유·이용 기간	수집·이용에 관한 동의일로부터 매년 1월에 전년도 “필수적 정보”에 대하여 5년간 정보를 제공함에 동의하며, 5년간 위 이용·목적을 위해서만 보유·이용된 후 안전하게 파기 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	‘필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의’는 영세·중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원 사업 추진을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 본 지원사업 및 연계지원에 참여 신청이 가능합니다. ‘선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의’는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 일부 내용에 혜택을 받지 못할 수 있습니다.

2. 참여인력 개인정보

소속	성명	직위	연락처	이메일	서명

■ 개인 및 기업정보의 수집·이용에 대하여 다음과 같이 동의합니다.

필수적 정보	개인 식별 정보, 기업 기본 정보, 암호모듈 구성 정보, 컨설팅 지원 효과 산정 정보 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)
선택적 정보	개인 식별 정보 외에 제공한 정보 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2021년    월    일

기 업 명 :

연 락 처 :

대 표 자 :                         (인)

＊ 본인은 개인정보의 수집·이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[ 양식2 ] 컨설팅 이행 계약서

컨 설 팅 이 행 계 약 서

컨설팅 수혜업체는  한국인터넷진흥원(이하 ‘진흥원)에서 계약한 「영세중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」사업의 수행을 완료함에 있어, 다음 각 호의 사항에 대한 준수 책임이 있음을 서약하며 이에 계약서를 제출합니다.

1. 컨설팅 수혜업체는 원활한 암호모듈검증 시험평가 컨설팅 수행을 위하여 진흥원 및 컨설팅 수행업체에서 요구하는 자료(소스코드, 문서, 암호모듈 등 일체)를 제공한다.

2. 컨설팅 수혜업체는 암호모듈 개발 참여 인력을 2인 이상으로 구성하며, 컨설팅 수행 기간 중 인력 대체의 경우 동일 직급 전문가로 대체하여 인력을 유지해야 한다.

3. 컨설팅 수혜업체는 컨설팅 수행 기간 중 3회 이상 불참하지 않아야 하며, 암호모듈검증 제도를 신청할 수 있을 수준까지 제출물을 수정·보완해야 한다.

4. 본 업체는 상기 사항을 위반할 경우에 암호모듈검증 제도 신청에 의사가 없는 것으로 간주하고 향후 5년간 진흥원의 암호 관련 사업에 참여 제한 등 불이익 조치에 대해 이의를 제기할 수 없음에 동의한다.

년     월     일

컨설팅 수혜업체

업   체   명 :

직        금 :

성        명 :                 (인)

[ 양식3 ] 보안확약서

보 안 확 약 서

컨설팅 수행업체 및 수혜업체는  한국인터넷진흥원(이하 ‘진흥원)에서 계약한 「영세중소업체 대상 암호모듈검증 시험평가 지원」사업의 수행을 완료함에 있어, 다음 각 호의 보안사항에 대한 준수 책임이 있음을 서약하며 이에 확약서를 제출합니다.

1. 컨설팅 수행업체는 사업수행 중 지득한 수혜업체의 모든 자료(소스코드, 문서, 암호모듈 등 일체)를 반납 및 파기하여 복사본 등 사업 관련 자료를 보유하지 않으며, 지득한 정보에 대해 외부로의 유출을 절대 금지하겠습니다.

2. 컨설팅 수혜업체는 사업수행 중 컨설팅 수혜업체로부터 지득한 교육 자료, 해설서 등 사업 관련 자료를 보유하지 않으며, 지득한 정보에 대해 외부로의 유출을 절대 금지하겠습니다.

3. 본 업체는 상기 보안사항을 위반할 경우에 향후 5년간 진흥원의 암호 관련 사업에 참여 제한 또는 기타 관련 법규에 따른 책임과 손해배상을 감수하겠습니다.

년     월     일

컨설팅 수행업체                            컨설팅 수혜업체

기   업   명 :                              기   업   명:

직        급 :                              직        급 :

성        명 :                 (인)          성        명 :                  (인)